Una mirada a la mejora continua de la Atención Primaria de Salud (APS) a través del uso de las Tecnologías de la Información (TI), disponibles y probadas.

Dr. José Fernández F. MBA. MPH © (Ex Director de Salud Comunal, Consultor y Académico en Informática Sanitaria, Gerente Clínico de Rayen Salud)

La atención de salud, en su concepto más puro, contiene atributos que permiten catalogarla de óptima cuando las personas que la requieren acceden a ella de manera oportuna; sin barreras administrativas y en cuanto se garantiza un espacio humano y físico, que da pie a la calidad y calidez del trato. Esto mismo permite entregar los resultados esperados, que no necesariamente o únicamente tratan de la resolución al problema sanitario que la acompaña.

La Atención en Salud es un proceso transversal, que comienza tempranamente con su necesidad por parte de las personas, solicitud de cupo/hora, espera, atención en el box, prescripción, dispensación y –eventualmente- controles de salud y/o derivación a una especialidad. Estos procesos necesariamente deben ir encadenados y trazando una atención integral y sinérgica, según sea la pertinencia.

En este sentido, la población beneficiaria de la APS en Chile tiene garantizado un Plan de Salud que contempla una serie de acciones, con foco preventivo y basadas en el cuidado de la población vulnerable, con prestaciones sanitarias claras y definidas en los programas sanitarios del ciclo vital y de resolutividad inmediata; programas de salud para personas con Enfermedades Crónicas No Transmisibles, Programas de Control (Mujeres Embarazadas, Adulto Mayor, Niños) y otros resguardados por la Ley (GES, Ley Ricarte Soto).Es en este punto en el que las Tecnologías de la Información (TI) juegan un rol fundamental, muchas de ellas disponibles y no implementadas, quizás por el escaso roce mediático y publicitario de sus resultados, al servicio de una mejor gestión sanitaria. Asimismo, tal vez, por la falta de contacto entre los que definen estas estrategias y el mundo social beneficiario, organizado en los Consejos Locales de Base Comunitaria.

El diálogo social debe ser, por tanto, el principal factor de movilidad en aquellos que nos dedicamos a la incorporación de tecnología en el ámbito sanitario, buscando permanentemente que las soluciones propuestas den cuenta de la realidad que viven a diario los beneficiarios y quienes se desempeñan en la APS de nuestro País; desde lo más simple a lo complejo.

La Tecnología de la Información está disponible para la Salud, en un concepto de Soluciones Informáticas con sentido social, que colaboran sustantivamente en la eficiencia del gasto y racionalización de los recursos, como también en el objetivo humano de la APS, en post de una mejor gestión y atención a las personas.

El acceso a la Salud: El cruce entre lo que se necesita y lo que se dispone en recurso sanitario, en los tiempos requeridos y con equidad

Las mejores iniciativas para mejorar el acceso a la salud radican fundamentalmente en una correcta proporción entre Continente y Contenido.

En el Continente aparecen las personas que requieren un acceso expedito, sin barreras administrativas y con la imperante necesidad de una atención oportuna. Como también, las acciones preventivas que se deben aplicar a este conjunto de personas y su contexto social, con el objetivo superior de que la salud poblacional mejore y se distribuya.

Por ejemplo, cuando una persona se encuentra enferma de Influenza, debe tener un acceso rápido y oportuno a la atención sanitaria, pero –además- las campañas de vacunación deben ser un factor protector de su población circundante.

Por otro lado, tenemos el Contenido, entendido como los recursos Humanos y Físicos que permiten dar cobertura al Continente. Un buen ejemplo de esto es la distribución de los Establecimientos de Salud y de cada uno de sus recursos sanitarios.

Es claro que la distribución de los Centros de Salud Familiar (CESFAM) en Chile y la lógica de expansión territorial por medio de los Centros Comunitarios de Salud Familiar (CECOSF), como un sector más, han tenido un impacto en las mejoras del acceso. Sin lugar a dudas, esto debiera seguir promoviéndose con mayor fuerza, puesto que –entre otras cosas- el efecto de cercanía de los equipos de Salud a través de los CECOSF, permite una mayor penetración de los Programas de Prevención.

Comprendiendo entonces que esta expansión requiere de dotar de más recursos profesionales dedicados a la atención clínica de las personas, es cuando la tecnología puede ser una gran aliada. Específicamente en lo que se refiere a la atención dentro del Establecimiento, la dotación de Terminales de Autoatención o Tótem permitiría registrar la llegada de las personas e –incluso- comunicar la llamada al box, de manera de mejorar los tiempos de acceso, con fluidez y eficiencia.

Los dispositivos técnicos e interoperables con los Sistemas de Agenda están operativos y son usados en algunos Establecimientos APS y masivamente en las Clínicas Privadas. Su aporte está probado y no hay duda respecto de sus beneficios; no sólo a las personas, sino también a la gestión de los Centros y a los propios funcionarios de salud que atienden la demanda asistencial.

Otro punto importante aquí, en relación al Continente y a la gestión del Contenido, es el horario que se dispone para los Establecimientos, que necesariamente deben dar cuenta de la realidad del país y la base productiva. Es por ello que debiera considerarse la eliminación del concepto de Extensión Horaria y asumir que los Centros de APS deben funcionar de 8:00 a 20:00 horas, para que los trabajadores y trabajadoras puedan acceder a la atención sanitaria, sin tener que recurrir a un mal uso de los Servicios de Atención Primaria de Urgencia (SAPU).

La Extensión Horaria, por tanto, sólo debería considerarse para los días no hábiles (sábados, domingos y festivos).

Una vez abordado esto, debieran potenciarse –como complemento- los proyectos de Contactabilidad, que permiten gestionar las Solicitudes de Horas Asistenciales, Confirmar y/o Recordar por vías distintas a la presencial y utilizando canales de Telefonía, Mensajería Instantánea y Web.

Las Plataformas de Accesibilidad y Contactabilidad, probadas en Chile y otros países, están disponibles y han mostrado un relevante apoyo a la atención de las personas en el ámbito de la toma y recordatorio de Horas.

Con buenos resultados y utilizando estas herramientas de Contactabilidad, varios Centros de Salud han abordado el rediseño o ajuste en la programación de recursos (Proceso de Agendamiento), organizando los bloques disponibles de acuerdo con una segmentación adecuada al tipo de beneficiario y sus predilecciones de horarios de consulta.

Lo anterior supone un cambio de paradigma. La Gestión de la Oferta siempre se ha hecho bajo la mirada de los recursos disponibles (oferta), mientras el foco debiera estar puesto en la necesidad comunitaria (demanda) y en el uso eficiente de los recursos.

El indicador clave para evaluar esto es el alto porcentaje de pacientes que No Se Presentan (NSP), que en Chile se estima cercano al 20% en promedio, lo que representa una enorme pérdida de recursos sanitarios.

Aquí el uso de la tecnología al servicio de la gestión sanitaria debe ser a través del Big Data, tan reconocido en otros rubros y que ha permitido inmensas mejoras en la productividad y eficiencia de diversos sectores. Si, por ejemplo, con los datos disponibles en los Registros Clínicos Electrónicos (RCE) actuales, se consultara por perfiles de pacientes (sexo, edad, ocupación y los rangos de horas preferidas por estos grupos), se podría ordenar una agenda de recursos, con un mejor uso y que disminuyera el porcentaje de NSP. Esto sólo radica en el cambio del foco, desde la oferta hacia la demanda.

Hoy existe la suficiente información en los RCE como para poder perfilar a los usuarios recurrentes de la APS. Dicho perfilamiento, en base a criterios de salud poblacional, permitiría otorgar a los prestadores indicadores o métricas que definan criterios de priorización, para un acceso más oportuno. Lo anterior fortalece el criterio de equidad sanitaria.

En este sentido y en relación a los Sistemas de Información en APS -donde el núcleo son los Registros Clínicos Electrónicos, que están siendo utilizados por el 80% de los Establecimientos de Salud en nuestro país- se hace gravitante tener una política recurrente de capacitación y profundización de su uso, como potenciar el buen registro, dado la rotación del personal. Asimismo, agregar Herramientas de Inteligencia y Análisis de Información, que colaboren con la toma de decisiones, basados en la evidencia registrada. Por ejemplo, un recién nacido prematuro o con problemas de salud, debiera tener mayor cantidad de oferta asistencial que un recién nacido sano. En la actualidad sólo existen criterios institucionales de priorización por su edad, que ponen a ambos casos en un mismo nivel de necesidad de cuidados.

Por otro lado, aunque la resolutividad de la APS en Chile se ha declarado superior al 90%, la introducción de Especialistas Médicos en APS (Pediatras, Internistas, Psiquiatras y Gineco-obstetras; entre otros) debe ser una vía de formación de los médicos recién egresados que opten por la APS, para resguardar su permanencia y capacitación.

En la misma línea, el apoyo del Programa de Resolutividad de la APS debiera incorporar a la Telemedicina, específicamente en su ámbito de Teleconsulta, para los principales motivos de interconsultas a espacialidades no disponibles en la APS, que no requieran apoyo diagnóstico de alta complejidad. Esto con más fuerza aún en aquellos lugares del país alejados de los Hospitales de Referencia.

Siguiendo en el tema de las interconsultas y ante la necesidad de derivación a Centros con mayor complejidad, como parte del proceso de atención y, por ende, requisito para la trazabilidad del paciente, se debiera exigir la interoperabilidad entre los Sistemas de Información. Esto para que la persona se retire del lugar de atención original con sus horas tomadas y/o programadas. Como también, con el foco en la calidad, para que sus registros clínicos relevantes estén disponibles ante los diferentes profesionales que la atenderán en este proceso transversal, con los debidos resguardos en materia de protección de datos personales y en seguridad de la información.

La Tecnología de Teleconsulta; los Sistemas de Registros Clínicos Electrónicos integrados entre Establecimientos de diferentes Complejidades, con visualización de los registros de las atenciones; los Portales de Salud Personales, que le permiten a los ciudadanos tener acceso a sus datos; las diversas aplicaciones móviles (APP) de salud y las Plataformas de Contactabilidad, están disponibles y son usadas indistintamente por algunos Establecimientos de Salud Pública del país.

Lo anteriormente mencionado denota que agregar más recursos clínicos para la atención de las personas no implica necesariamente ampliar la cobertura, lo importante es lograr la eficiencia acercando los recursos a quienes lo necesitan, tener una mirada transversal de prevención y promoción -más allá de las campañas educativas y del propio Establecimiento de Salud- generando equipos de atención móviles que se acerquen, por ejemplo, a los complejos educacionales, centros comunitarios y casas de acogida, manteniendo la trazabilidad de los registros, con el apoyo de los Sistemas de Información o Software disponibles.

Varios de los RCE actuales, disponibles y en uso en la APS, están conectados en línea por Internet, por tanto, sólo se requiere usar cualquier equipo que actué como terminal de acceso, para que abran las Fichas Clínicas de los pacientes y puedan realizar las prestaciones de salud y actividades de educación y prevención, quedando toda la información almacenada y centralizada, con seguridad y respaldo.

Calidad y Calidez en la Atención: ¿Existen tecnologías que aporten en este sentido?

La impronta de mejora continua de la calidad de la atención en su amplio concepto, consiste en conocer lo que se hace (medir), proponer acciones concretas (mejorar) y comprobarlas una vez puestas en marcha (medir nuevamente). Luego, incorporar estos cambios como requisito de una asistencia de mejor calidad. Entonces, podemos decir que la historia de la calidad asistencial coincide con la historia de la medicina, en un devenir dinámico de avance y aprendizaje.

Por otro lado, en general, los beneficiarios de salud buscan una experiencia de atención con un gran contenido humano, lo que algunos conocemos como la Calidez, que es lo que más se extraña de la atención médico-paciente. Esto en relación con la oportunidad, el trato digno y la debida información.

La mejor manera de visibilizar la oferta asistencial y los mecanismos de acceso y cobertura es comunicar. La búsqueda de canales efectivos de comunicación, contactabilidad y acceso deben ser ejes centrales de la gestión sanitaria. Entendamos que sólo un bajo porcentaje de la población inscrita en los CESFAM tiene un contacto permanente o periódico con la Institución de manera presencial, no superando la prevalencia de la patología crónica más persistente (Hipertensión Arterial, cercana al 18%).

Lo anterior quiere decir que, de 100 Inscritos, 18 tendrán un contacto -al menos trimestral- con su CESFAM, para acudir a un control sanitario o a retirar medicamentos. Por tanto, aunque se invierta una gran cantidad de dinero en Promoción de Salud en los Establecimientos, este objetivo no tendrá los resultados esperados sin utilizar otros medios o canales, que lleguen a la gran mayoría de los beneficiarios potenciales.

Por ejemplo, existen experiencias extranjeras de comunidades de pacientes, que se reúnen virtualmente para comunicar sus experiencias personales y de satisfacción con diversos prestadores asistenciales (PatientLikeme.org). Asimismo, en Chile existen Portales de Salud Personales, que -de manera complementaria a las Historias Clínicas Electrónicas de los Centros de Salud- entregan acceso a la Ficha Clínica Personal, con elementos de comunicación del prestador hacia sus beneficiarios, enfocado en los puntos de contacto más recurrentes (Vacunas, Entrega de Medicamentos, Resultados de Exámenes, etc.), potenciado el empoderamiento y autocuidado.

Promover el uso de dichos Portales de Salud Personal, como herramientas de comunicación bidireccional entre prestadores y beneficiarios, abre un amplio canal para amplificar los resultados y alcance de las campañas de Promoción y Prevención, como también de generar apego de los pacientes a sus tratamientos y cuidados, aprovechando la importante penetración de tecnología móvil y acceso a Internet que existe en Chile.

Por otro lado, potenciar la lógica de los Comités Locales de Salud, entidades organizadas de base comunitaria y ayudarles a construir una identidad digital (Portales Web, Grupos de Facebook, Correos Organizacionales, etc.) permitiría diversificar la entrega del mensaje, ampliando la base de recepción y utilizando recursos sociales, con amplia repercusión mediática.

Todas las estrategias de gestión participativa: Diálogos Ciudadanos de Salud, Cuentas Públicas, Estado de avance de metas sanitarias o promoción de campañas sanitarias, deben tener en cuenta los múltiples canales y los espacios de contacto con los beneficiarios.

La Atención Sanitaria, debe incorporar tecnologías seguras, confiables y que ayuden o soporten la decisión clínica.

Los debidos estándares, como base normativa para todos los actores tecnológicos en Salud

Por otro lado y desde el punto de vista de la normativa para las TI en Salud, los Registros Clínicos Electrónicos y Sistemas Informáticos para la APS que se comercializan en Chile por diferentes empresas, actualmente están regulados por la autoridad, con exigencias en el cumplimiento de estándares internacionales de confidencialidad, seguridad y de acceso irrestricto y oportuno a la ficha personal de los pacientes.

En esta línea, es muy importante velar porque otros actores informáticos en salud, como los software de desarrollo local o propio y/o cualquier otro -que no están acreditados y/o no abordan los procesos de la atención y registro con completitud- cumplan las mismas exigencias normativas y de estándares que los que ofrecen los proveedores especializados, puesto que de no ser así son de potencial  riesgo para la trazabilidad, seguridad y calidad de la atención a las personas.

La exigencia de estándares y apego a las normativas vigentes es un tema sustantivo de Salud Pública, ya que impacta en la calidad y trazabilidad de la atención de salud a las personas.

Asimismo, los Sistema de Información y el RCE como su núcleo, deben incorporar herramientas y/o funcionalidades que permitan, por ejemplo, aumentar la seguridad de los pacientes, por medio de herramientas que vigilan el uso de protocolos clínicos frente a personas y diagnósticos predeterminados; el uso eficiente y seguro de Fármacos, para evitar reacciones adversas; y, por último, la posibilidad de visualizar la Ficha Clínica de las personas, para evitar el mal uso de recursos sanitarios (duplicar exámenes, repetir interconsultas, etc.).

Todo lo anterior basado en la experiencia y avances efectivos de la Estrategia Digital en Salud, que ha cumplido 10 años de desarrollo y que se ha implementado a través de los Proyectos SIDRA, financiados por el Presupuesto de la Nación y administrado por el Ministerio de Salud, a través de sus 29 Servicios de Salud. Esta ha permitido informatizar casi el 80% de la Red de Atención Primaria de Salud; trabajo que debe ser fortalecido, implementada a su máximo nivel y complementada con Portales de Salud y la debida conexión e interoperabilidad con los Sistemas Informáticos de Registro Clínico de los Hospitales, para garantizar la continuidad del cuidado asistencial, ampliando su cobertura a las Postas Rurales.

El país está preparado para seguir avanzando en la incorporación de Tecnología de la Información en los Establecimientos de Salud, puesto que cuenta con un amplio capital humano que ha hecho posible los avances mencionados, como también gracias a que existen Casas de Estudio –desde la Academia- que se ocupan de estos temas.

El Big Data Sanitario y su aporte a la Salud Primaria

En la actualidad el Ministerio de Salud destaca las cifras de incorporación y uso de Ficha Clínica Electrónica en el 80% de la APS. Esto, a nivel de registros, se traduce aproximadamente en información de casi 50 millones de atenciones al año.

Todos los datos vinculados para que ocurra una atención de salud (Personas, Citas, Diagnósticos, Exámenes, Instrumentos de Evaluación, Recetas, Vacunas, Entregas de Alimentos, etc.), permite realizar una serie de perfiles sanitarios para caracterizar a la población; su perfil de morbi-mortalidad, la asociación geográfica-demográfica-social, son elementos determinantes de salud para lograr una visión casi en tiempo real de la demanda asistencial, por sobre los criterios de priorización con base en la equidad sanitaria.

Existe por tanto un Big Data Sanitario en tiempo real, que permitiría introducir elementos de gestión clínica prospectiva, que sustente decisiones de los gestores de acuerdo a lo que realmente está pasando y las necesidades concretas de la población que atiende. Sintonizar la oferta a la real demanda de las personas, según análisis efectivos de sus necesidades y de la demanda de la población, hoy es posible y sólo requiere del impulso y promoción de la Tecnología Sanitaria.

El Big Data Sanitario Chileno, exige la formulación de una política de uso Secundario de Información en Salud, que respetando lo exigido en el Marco Normativo Actual de las Leyes Nº20.584 y Nº19.628, permita a las Instituciones Gestoras de Salud y a la Academia, generar conocimiento sanitario y avanzar hacia una gestión clínica Prospectiva.

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